El pasado 28 de noviembre realizamos un webinar en directo en el que la Doctora Raquel Barrio, directora científica en Dialibre, resolvió dudas sobre cómo ajustar la insulina para las comidas con los mejores resultados posibles y con seguridad. Compartimos aquí un resumen que esperamos que sea de vuestro interés.

El objetivo de hoy es discutir los diferentes factores que tenemos que tener en cuenta para ajustar bien la dosis de insulina a la ingesta, lo que sigue siendo un reto en la vida diaria de las personas con diabetes.

Para tener éxito tenemos una serie de herramientas como son la MCG, las glucemias capilares, las MDI o las bombas, las nuevas insulinas y los métodos de calcular los bolos preprandiales.

Antes, es necesario tener bien calculada la insulina basal (análogo de acción retardada o la basal de la bomba). La insulina prandial (para cubrir la comida) se ponen en forma de bolo. Estos deberían suponer de 50 al 70% de la dosis total de insulina del día. Una herramienta que mejora la estimación de la dosis segura y eficaz es el Calculador de Bolos que evita errores. Los bolos calculados manualmente llevan a errores hasta en el 60% de las ocasiones.

En la diabetes ya sabemos que es muy importante que evitemos las hiperglucemias postingesta pues se ha demostrado su papel fundamental para conseguir una buena HbA1c y para disminuir la variabilidad glucémica. Al tiempo, también es por todos conocido el riesgo de hipoglucemia postcomida como consecuencia de dosis altas de AAR para cubrir comida con alto índice glucémico que son aquellas que suben mucho la glucemia. Ambas, tanto las hipos e hiperglucemias postprandiales, tienen repercusión en el sistema nervioso central y en el riesgo cardiovascular de la persona con diabetes.

Todos sabemos la dificultad que entraña calcular de manera certera la dosis de insulina preingesta. Esto no es sencillo ya que hay múltiples factores que influyen en la glucemia tras de la ingesta pero que podemos conseguirlo sin valoramos con cuidado todos los elementos que influyen en la glucemia postprandial.

Para hacer los cálculos de la dosis de insulina podemos contar o no con un calculador de bolos que viene en algunos reflectómetros y en las bombas de insulina o hacerlo manualmente.

 

Entre los parámetros a introducir en el Calculador de Bolos, todos ellos importantes están: la glucemia en ese momento, lo que queda de los bolos de insulina administrados hasta 4 horas antes que se valoran mediante el remanente de insulina en bombas y que en MDI debemos tenerlo en mente; el objetivo glucémico deseado en ese momento; precisamos un contaje preciso de los hidratos de carbono (aunque es más complejo tenemos que tener en cuenta también el contenido en grasas y proteínas si las ingerimos en cantidad importante) y el tipo de HC (índice glucémico y carga glucémica); el factor de corrección también conocido como índice de sensibilidad para corregir la hiperglucemia o si estamos por debajo del objetivo glucémico. Junto a ello tenemos que ver el tipo de insulina a utilizar para ver el tiempo de espera y la zona donde la administremos.  Así mismo, deberíamos valorar el ejercicio realizado previamente y el que vayamos a realizar tras la ingesta.

La precisión del CB depende de la correcta personalización de los datos aportados al BC asumiendo que la basal está correctamente calculada. Tenemos que tener conocimientos sobre todos estos factores. Me gustaría analizar algunas características que nos ayudaran a administrar la dosis adecuada y tener buenos resultados.

  1. La glucemia en ese momento o glucemia actual y si lleváis MCG la tendencia de cambio que viene expresada por la curva de los valores previos y las flechas de tendencia para hacer una proyección de la glucemia a los 30 minutos. La glucemia capilar para que sea valorable tenemos que realizarla en condiciones adecuadas. Imprescindible lavarnos previamente las manos ya que pueden haber estado en contacto con sustancias que lleven HC. La medición hay que hacerla con un reflectómetro que tenga buena precisión, es decir que cumplan las normas ISO 2013 y hacerlo con la técnica correcta. Si llevamos sensor que cumple criterios de precisión que permitan utilizar sus resultados para tomar decisiones terapéuticas utilizaríamos dicho valor y en este caso también valoraríamos la flecha de tendencia. Esta glucemia debe ser introducida en el mismo momento en que se realice si no lo hace el refléctometro o en algún calculador de bolo como en la bomba de Medtronic.
  2. El objetivo glucémico antes de las comidas: Aunque hay que individualizarlo, en general, estará entre 80 y 100 a 120 mg/dl. Si estamos fuera de estos objetivos deberemos poner una dosis correctora de insulina si estamos por encima y restar insulina si estamos por debajo de objetivos, para ello utilizaremos el Factor de Corrección.
  3. Composición de los alimentos: El contaje adecuado de los HC. Para ello es imprescindible pesar los alimentos y compararlos con las tablas y valorar su índice glucémico que informa de la capacidad de ese alimento de elevar la glucemia. Por eso se habla de alimentos con alto índice glucémico, medio o bajo. Lo ideal es utilizar alimentos de bajo índice glucémico. El grado de índice glucémico puede condicionar el tipo de bolo en los pacientes tratados con bomba. En general, los alimentos de alto índice glucémico que elevan mucho la glucemia es difícil cubrirlos. También hay que valorar el contenido en grasa y proteínas si hacemos ingestas ricas en este tipo de alimentos aumentaran nuestras necesidades de insulina a las 2 ½ a 3 horas después de la ingesta, ya que las grasas y proteínas, en una pequeña cantidad se convierten en HC y necesitan insulina, en general, a las 2 y media hora de la ingesta. Además, las grasas condicionan una resistencia a la insulina posterior y puede enlentecer el vaciado gástrico. Sobre todo, por la noche deberemos evitar cenas riscas en grasa proteínas. El efecto negativo de ambas se suma en cuanto a las necesidades de aportar dosis mayores de insulina a las 2 horas o mediante un tipo es especial de bolos en los que llevan tratamiento con bombas
  4. La ratio insulina/g HC: una unidad de insulina cuantos g de hidratos de carbono cubre o como hacemos en España la ratio HC/insulina (cuanta insulina necesitamos para cubrir una ración de 10 g de HC). Sabemos que esta ratio es superior en desayuno que en las otras ingestas del día.
  5. Factor de corrección o índice de sensibilidad indica cuanto desciende la glucemia una unidad de análogo de insulina rápida y se obtiene mediante la fórmula: 1700/ por la dosis total de insulina del día que comprende la insulina basal (insulina de acción prolongada o basal de la bomba) + la insulina administrada para cubrir las comida y las correcciones habituales. Los resultados de aplicar este FC a la hiperglucemia o a esta junto al que se proyecta en 30 minutos con los datos de la MCG nos permite corregir el exceso de glucemia previa a la ingesta o ajustarla si estamos por debajo de objetivos
  6. Conocer la duración de la insulina para saber el remanente de insulina de bolos previos para restarlo en el cálculo de la dosis de insulina para minimizar el riesgo potencial del acumulo de insulina desde un bolo reciente y evitar hipoglucemias. Esto podemos discutirlo posteriormente porque es más complejo, pero decir que la duración de la insulina en los últimos estudios ha puesto en evidencia que con los AAR es superior a 4 h.
  7. Tiempo de espera y velocidad de absorción. Una vez calculada la dosis es importante la elección de lugar de inyección que influye en comienzo de acción y sobre todo en duración. No hay que administrar insulina en zonas de lipodistrofia.  Una vez calculada la dosis tenemos que saber la insulina que vamos a emplear.Los ARR (los tres que existen tienen el mismo perfil de acción) inician su acción a los 15 a 20 minutos. Por eso tendremos que esperar ese tiempo si estamos en unos niveles adecuados de glucosa. Si estamos altos tendremos que esperar un poco más y si estamos justos un poco menos. Si estamos por debajo de 75 mg/dl no esperar nada y comenzar por el postre.En caso de llevar MCG con flechas comenzaremos a comer cuando cambie la flecha de tendencia de ascenso. En caso de flechas descendente, actuar para evitar las hipoglucemias y no poner la insulina hasta superarlo. En ningún caso poner la insulina ni a mitad ni al final de la ingesta. Con la nueva insulina Fiasp (faster insulina) su inicio de acción es más rápido y solo habrá que esperar 5 minutos.Se necesita que los niveles de insulina aumenten rápidamente para suprimir la producción hepática de glucosa y permita la captación de glucosa cuando las necesidades son más altas y mantenerse mientras la absorción de HC se prolongue
  8. Otro aspecto importante es el cumplimiento por parte de paciente de ponerse la insulina antes de cada comida. Estudios demuestran que no ponerse 4 bolos por semana lleva a un aumento del 1% de la HbA1c. Puede ser beneficioso poner una alerta para recordar el bolo

La precisión del CB depende de la correcta personalización de los datos aportados al BC asumiendo que la basal está correctamente calculada. Viendo todos los factores a tener en cuenta y los cálculos necesarios ahora comprendemos la necesidad de automatizarlos y es por ello que contamos con los calculadores de bolos. La precisión de todos estos factores junto al conocimiento del ejercicio previo y posterior nos ayudaran a tener éxito con el cálculo de la dosis para cubrir la ingesta. Yo resaltaría como imprescindible la necesidad de calcular adecuadamente el contenido en HC. Para ello necesitamos un peso y en algunas circunstancias nos puede ayudar las apps de cálculo de contenido en HC. Tenemos que tener tablas accesibles para saber el contenido en HC de os distintos alimentos en crudo y en cocinado. Cuando llevemos tratamiento con bomba de insulina podemos utilizar diferentes tipos de bolos para adecuarnos al tipo de ingesta.

 

Preguntas

 

¿Qué podemos hacer para evitar la hiperglucemia postdesayuno que es tan frecuente tanto en los tratados con MDI como con bomba?

  1. evitar los alimentos con alto índice glucémico como los cereales…
  2. esperar unos 20 minutos hasta la ingesta
  3. Aumentar el bolo:
    1. En MDI tendremos que planificar a veces una pequeña ingesta a las 2 horas del bolo para evitar la hipoglucemia (tener bien ajustada la dosis de análogo de acción prolongada diurna).
    2. En caso de bomba: utilizar el superbolo o ajuste basal-bolo: consiste en aumentar el bolo y en la misma proporción bajar o quitar la basal de las tres horas por debajo del bolo. ES una muy buena opción.

¿Qué hacemos si llegamos con una glucemia de 70 mg/dl y vamos a tomar una comida con bajo índice glucémico?

  1. Con MDI: comenzar por el postre si esperar
  2. Con bomba: Poner un bolo dual 50-50%

¿Puede explicar más detenidamente lo que es el remanente de insulina y como utilizarlo con MDI o con bomba?

El remanente de insulina depende de la duración que valoremos que tiene una insulina de acción rápida. No hay consenso en dicha duración pero los últimos estudios demuestran que nunca es inferior a 4 horas (incluso llega a 6-7h). La duración es igual en la edad pediátrica que en adultos y se debe valorar la dosis por Kg. Con insulina aspártico (NR) o Lispro (Humalog) con dosis de 0,2 u/kg a las 3 horas queda el 40% de actividad de esa insulina. La verdad es que a dosis superiores la duración será mayor.

Si se lleva bomba esta duración se pone en la bomba y esta debería restarla en todo bolo que se pusiera en las 4 horas siguientes pero las bombas no hacen esto, unas solo la restan cuando el bolo siguiente va a hacer una corrección. Por ello se está discutiendo la necesidad de consensuar la duración de la insulina y su utilización. Aún es más difícil en los tratamientos con MDI pero deberíamos en alguna media tenerlo en cuanta para evitar hipoglucemias tras correcciones o ingestas muy próximas. El remanente de insulina no debe ser utilizado en las dos primeras horas tras la ingesta pues esta insulina va a ser utilizada para metabolizar dicha ingesta.

¿Podría explicar más detenidamente por que las grasas y las proteínas precisan insulina a partir de las 2 y media hora?

Las grasas tras la ingesta se trasforman en ácidos grasos libres que retrasan el vaciado gástrico y crea una resistencia a la insulina en las horas posteriores. Además, estos AGL llegan al hígado donde se acumulan en forma de glucógeno que posteriormente se libera en forma de glucosa desde el hígado y elevan la glucemia durante varias horas. Todo este proceso tarda unas 2 a 3 horas. Las proteínas se trasforman alrededor del 30% en glucógeno y posteriormente libera la glucosa. El efecto hiperglucemiante de las grasas y de las proteínas se suman. Por tanto, en una comida rica en grasa y proteínas en las dos primeras horas precisaremos insulina para cubrir los HC y a partir de la 2 ½ a 3 horas necesitaremos insulina para cubrir las grasas y las proteínas durante varias horas en relación con la cantidad de estas ingeridas. Por lo que una cena rica en grasa y proteínas puede ser la causante de una hiperglucemia al levantarse.

¿Qué diferencia existe entre los análogos de acción rápida (NR, Humalog o Apidra) y las faster insulinas como la Fiasp próxima a comercializarse como nos ha dicho)

La insulina Fiasp se absorbe más rápidamente por lo que no se precisa esperar más de 5 minutos y el mayor efecto lo produce en los primeros 90 minutos en vez de las 2 horas de los AAR pero la duración de ambas es semejante. Parece que este perfil de acción es aún mejor cuando la insulina Fiasp se administra en bomba de insulina.

¿El Factor de corrección es semejante para todo el día?

NO. En los momentos del día con mayores necesidades de insulina por haber mayor resistencia la unidad de insulina bajará menos la glucemia como ocurre en el periodo del desayuno o en el fenómeno del alba o durante el fenómeno del atardecer. Y en los momentos de más sensibilidad como es en la segunda parte de la mañana el FC será mayor para que no se produzca hipoglucemia. En los tratados con bomba podemos calcular el FC por tramos y en MDI deberemos tamizarlo nosotros.

¿Cuándo se produce una hipoglucemia a los 30 minutos de poner la insuoina en la ingesta como debemos valorarlo?

Como hemos visto la insulina tarda en absorberse unos 15 a 20 minutos excepto que la pongamos en un vaso. Por ello toda hipoglucemia precoz sueles ser producida por un bolo anterior próximo o por un exceso de insulina basal en ese momento. Por ello es importante tener ajustada adecuadamente la basal y considerar el remanente de insulina.

¿Qué podemos hacer en el niño muy pequeño cuando no sabemos lo que va a comer si Vd nos ha dicho que no debemos poner la insulina a mitad o al final de la comida?

Podemos poner antes de la ingesta la cantidad de insulina para cubrir los HC que estemos seguros que va a comer y el resto al final de la comida. En MDI nos lo facilitará el poner un puerto para administrar la insulina como el Iport o el Insuflón. En bomba pondremos multi-bolos según vaya ingiriendo.

¿En caso de hiperglucemia preingesta a veces aun aumentando la dosis no logramos corregirla, que podemos hacer?

Podemos utilizar el doble bolo. Es decir, poner la dosis para corregir la hiperglucemia, esperar 20 minutos y poner la dosis para la ingesta y esperar otros 20 minutos y comer. En este caso lo facilitará si llevamos el Iport o el insuflón.

Si llevamos MCG a los 20 minutos de la dosis correctora pondremos la dosis para la ingesta y comenzaremos a comer cuando desaparezca la flecha de tendencia hacia arriba.

¿Para las grasas y las proteínas hay alguna fórmula que nos permita calcular la dosis de insulina para cubrirlas?

No hay consenso internacional. Nosotras utilizamos la fórmula de Pankowska modificada. Que consiste valorar como una unidad grasa-proteína (UGP) la que aporta 150 calorías. Cada unidad grasas proteína se cubre con la ratio de insulina que cubre una ración de HC. Sabemos que un gramo de grasa produce 9 calorías y un gramo de proteína 4 calorías. Cuando calculamos la dosis para ese alimento pondremos un bolo para cubrir los HC y otro bolo prolongado (dual) para cubrir las UGP que durará en caso de 1UGP 3 horas, 2UGP 4 horas y 3 UGP 5 horas cuando pongamos esta insulina con bomba. En caso de MDI pondremos la parte para cubrir la UGP a las 2 horas del bolo de la ingesta de los HC.


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