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TRATAMIENTO Y DIABETES

19 MAYO 2019

“ENTRE ESCILA Y CARIBDIS”: 3 FALSOS MITOS SOBRE HIPOGLUCEMIA

El camino para desmontar los mitos sobre hipoglucemia ha sido largo. Hace 33 años, el estudio histórico probablemente más importante en diabetes tipo 1, Diabetes Control & Complications Trial (DCCT), relacionó el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1 con una reducción de la hemoglobina glicosilada y demostró que, a su vez, ésta se relacionaba con la aparición de complicaciones crónicas microvasculares. Esto supuso un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes tipo 1, ya que, por primera vez, se demostró que las complicaciones crónicas de la diabetes tipo 1 eran potencialmente evitables, manteniendo un buen control glucémico.



La cara B, sin duda, fue el importante aumento de las hipoglucemias, que se triplicaron en el grupo del tratamiento intensivo respecto al del tratamiento convencional.



En cualquier caso, los hallazgos se consideraron tan relevantes que, a partir de ese momento, todos los pacientes pasaron a tratamiento intensivo. Respecto a las hipoglucemias, básicamente, desde entonces, han pasado a ocupar el papel del factor limitante. Un reflejo de esto, es que hasta Junio de 2014, la American Diabetes Association (ADA) establecía un objetivo de HbA1c diferente por edades en función de la vulnerabilidad a la hipoglucemia. Pero, las recomendaciones han cambiado radicalmente en los últimos años. Hoy en día, todas las Sociedades científicas han adoptado el objetivo de HbA1c < 7.5% independientemente de la edad del niño y añaden que el objetivo debe individualizarse y acercarse lo máximo posible a cifras normales de HbA1c para personas sin diabetes sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.
¿POR QUÉ LOS OBJETIVOS DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN NIÑOS SON AHORA MÁS BAJOS?
Alcanzar un buen control glucémico en niños con diabetes tipo 1, con los retos que supone, no es una tarea fácil en muchos casos, como tampoco lo es acabar con los mitos sobre hipoglucemia. Sin embargo, hoy se considera que existen las herramientas que hacen posible alcanzar conjuntamente el objetivo de HbA1c y de hipoglucemia. La ADA destaca en sus conclusiones las siguientes: la educación diabetológica, los nuevos análogos de insulina y en los dispositivos como la monitorización continua de glucosa y bombas de insulina.
HIPOGLUCEMIA COMO BARRERA REAL
Sin embargo, a pesar de los últimos avances, para muchos niños y jóvenes sigue siendo una barrera muy real. Quizá por limitaciones del tratamiento que reciben, quizá por la influencia de factores emocionales (miedo a la hipoglucemia) o quizá por el mantenimiento de ciertos mitos que fueron considerados verdaderos en otro tiempo.
FALSOS MITOS SOBRE HIPOGLUCEMIA QUE PROVOCAN HIPERGLUCEMIA Y COMPROMENTEN EL CONTROL
1. El primero de los falsos mitos sobre la hipoglucemia: “mantenerlo alto” lo protege de sufrirlas.
El T1D exchange registry, un estudio que analiza los datos de 13 487 niños y jóvenes con diabetes tipo 1 entre 2 y 26 años, (una de los mayores registros en diabetes en la edad pediátrica) demuestra que la hipoglucemia grave ocurre con más frecuencia en aquellos pacientes con HbA1c elevadas, es decir, aquellos con medias más altas de glucemia. Desmontar este mito nos deja como aprendizaje que la mejor manera de evitar hipoglucemias es tener como meta aproximarse a la normoglucemia ya que las metas más altas no ofrecen mayor protección contra la hipoglucemia y sin embargo, resultan perjudiciales.
2. El falso mito de que la hiperglucemia es menos perjudicial que la hipoglucemia.
Uno de las mayores preocupaciones respecto a la hipoglucemia en niños con diabetes tipo 1 son las alteraciones en el desarrollo neurológico que podría producir la hipoglucemia grave, lo que genera que en muchos casos se prefieran inadecuadamente objetivos de control más altos. Sin embargo, la evidencia de estudios como el del grupo Diabetes Research & in Children Network(DirecNet) indican que la hiperglucemia crónica afecta en la misma medida que la hipoglucemia al desarrollo neurológico en niños con diabetes tipo 1. Por eso, buscar estar más cerca de la hiperglucemia para evitar problemas relacionados con la hipoglucemia en niños pequeños, no es adecuado ni efectivo. Se suma así a los mitos sobre hipoglucemia.
3. El falso mito de que en los primeros años de diabetes es más importante evitar la hipoglucemia que mantener buenas cifras de HbA1c.
El estudio EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions), continuación del DCCT una vez que todos los pacientes pasaron a terapia intensiva, nos enseñó en sus primeros años el tan importante concepto de memoria metabólica. Una vez que el grupo de terapia convencional pasó a terapia intensiva, rápidamente alcanzó cifras de hemoglobina similares al otro grupo. Con el paso del tiempo, la aparición de complicaciones crónicas en el grupo que mantuvo en los primeros años cifras más bajas de hemoglobina glicosilada fue, y es hoy en día, mucho menor. Es decir, el buen control en los primeros años de diabetes tiene un efecto protector de las complicaciones a largo plazo. El organismo guarda “un recuerdo” del control metabólico que se tuvo en el pasado. Por eso, los objetivos de control glucémico que nos marcamos para la infancia deben ser al menos tan “buenos” como en cualquier otra etapa de la vida.
Encontrar este equilibrio del control glucémico en niños con diabetes tipo 1 puede no resultar sencillo, pero es posible si nos apoyamos en las herramientas disponibles hoy en día. Por otro lado, desmontar mitos sobre hipoglucemia y dejar de creer en algo que considerábamos adecuado en el pasado puede generarnos cierta resistencia, a todos. Sin embargo, la realidad es que el avance en el entendimiento de la fisiopatología de la diabetes y en el impacto de la manera de tratarla nos abre nuevas posibilidades para seguir mejorando en el objetivo de preservar la salud presente y futura de los niños con diabetes tipo 1. Gracias a ello, y al esfuerzo de sus padres y cuidadores, hoy es posible afirmar que los niños con diabetes pueden vivir una vida plena, sin complicaciones y sin limitaciones.

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