Aunque la definición más precisa de hipoglucemia grave sería probablemente “el descenso de niveles de glucemia que exponen al paciente a un daño potencial”, esta definición resulta poco aplicable a la práctica clínica. Por eso, internacionalmente, se definía la hipoglucemia grave como aquella hipoglucemia (glucemia <70 mg/dl, 3,9 mmol/L) en la que se precisa la ayuda de otra persona. Para niños, obviamente, esta definición tampoco resulta útil, por lo que se acepta como definición de hipoglucemia grave aquella que se acompaña de pérdida de conciencia o convulsiones o coma. Estas definiciones han sido revisadas recientemente. Actualmente definimos la hipoglucemia según niveles: nivel 1: glucemia entre 54 y 70 mg/dL; hipoglucemia nivel 2: glucemia < 54 mg/dL (3,0 mmol/L); hipoglucemia nivel 3: alteración del nivel de conciencia o convulsiones sin umbral de glucosa especifico. Además, Cryer propone considerar hipoglucemia grave la glucemia por debajo de 50 mg/dL (2.8 mmol/l), aunque no exista alteración del nivel de conciencia


Hipoglucemia nivel 1 = glucemia entre 54 y 70 mg/dL

Hipoglucemia nivel 2 = glucemia < 54 mg/dL

Hipoglucemia nivel 3, grave = pérdida de conciencia o convulsiones sin umbral de glucosa especifico

Dentro de la hipoglucemia no grave, podría hacerse la distinción entre sintomática y no sintomática.  Esto es importante porque la presencia de síntomas como el hambre, temblor, sudoración, palidez, irritabilidad (predominante en niños pequeños), etc, funcionan como una alerta que nos avisa y además, indica que existe cierta respuesta del organismo. Como veis, este tipo de síntomas (excluidos la alteración del nivel de conciencia y las convulsiones), no juegan un papel en establecer la gravedad de la hipoglucemia. Más bien, su ausencia en situaciones de glucemia < 70 mg/dl, lo que llamamos hipoglucemias inadvertidas, debería ser considerada un factor de mayor riesgo.

¿Por qué la cifra de 70 mg/dl?

En niños que no tienen diabetes, se considera hipoglucemia al valor de glucosa en plasma por debajo de 45 mg/dl. Sin embargo, en niños que reciben insulina de forma externa o cualquier otro tratamiento hipoglucemiante, como las sulfonilureas, se considera, en la práctica, la cifra de 70 mg/dl. Esto es porque es necesario, en este caso, establecer una cifra más segura, con mayor margen, ya que, potencialmente, el tratamiento recibido (insulina/ hipoglcumiantes) hará que la glucosa descienda aún más. En condiciones fisiológicas, cuando no hay diabetes ni tratamiento con insulina, cuando las cifras de glucemia bajan (a partir de 80 mg/dL), automáticamente se detiene la secreción de insulina por parte del páncreas. Sin embargo, cuando la insulina se administra de forma externa, no es posible hacer desaparecer de la misma manera del organismo la insulina administrada previamente. Por otro lado, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina…) que contrarrestarían la hipoglucemia,  puede estar disminuida desde etapas tempranas de diabetes. Por todo esto este margen de seguridad se hace necesario.  Esto enfatiza el hecho de que tener, ocasionalmente, cifras de glucemia alrededor de 70 no supone un problema para el organismo, sino que define el punto en el que debemos actuar de forma inmediata para cambiar la tendencia de descenso de glucemia y evitar una situación que sí resulte problemática.

Para valorar correctamente la hipoglucemia en un niño con diabetes tipo 1 es necesario valorar no sólo el número y porcentaje de glucemias por debajo de 70 mg/dl, si no también distinguir entre 70 y 54 mg/dl y por debajo de 54 mg/dl y, si es posible, el grado de percepción por parte del niño del inicio de la hipoglucemia, es decir, si existen hipoglucemias inadvertidas o no. EN edades posteriores de la vida se puede utilizar el test de Clarke para detectar la presencia de hipoglucemias inadvertidas, pero este test no está validado aún para la edad pediátrica.

¿Son evitables las hipoglucemias graves?

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Las hipoglucemias graves no suelen producirse de forma repentina. Generalmente, se producen tras un periodo de tiempo en el que las cifras de glucosa en sangre descienden paulatinamente hasta que se produce la pérdida de conciencia. Identificando los contextos y situaciones que llevan a la hipoglucemia será posible establecer pautas para evitarla.

Podemos considerar 3 puntos importantes:

1.Hipoglucemias inadvertidas.

En el DCCT, Diabetes Control & Complication Trial,  se evidenció que las hipoglucemias inadvertidas (cuando el paciente tiene cifras de glucemia < 70 mg/dl y no percibe ningún síntoma) estaban detrás del 36% de las hipoglucemias graves. Es decir, más de un tercio de las hipoglucemias graves se explicaban de esta manera. En pediatría disponemos de menos datos y es difícil evaluar la percepción de síntomas por debajo de los 8 años, pero un estudio al respecto  publicado en Journal of Diabetes Science and Technology en 2010 indica que el 30% de los niños con diabetes tendría hipoglucemias inadvertidas y que esto aumenta el riesgo de sufrir una hipoglucemia grave en los siguientes 12 meses. Las hipoglucemias inadvertidas se producen como consecuencia de una alteración en la respuesta simpático-adrenérgica como consecuencia de la exposición frecuente a cifras bajas de glucemia. Es decir, el organismo “se acostumbra” y ajusta a la baja el umbral de respuesta ante la hipoglucemia. Además la percepción de la hipoglucemia es menor en decúbito, durante la noche y tras el ejercicio. 

Esta situación, sin embargo, es potencialmente reversible si se evitan las hipoglucemias durante un periodo de tiempo mínimo de aproximadamente 3-4 semanas, para lo que se ha demostrado útil la monitorización continua de glucosa y, quizá más aún, los sistemas integrados con suspensión automática de insulina ante predicción de hipoglucemia.

2.Hipoglucemias leves frecuentes.

El tiempo con glucemia < 70 mg/dl es un factor determinante en el riesgo de sufrir una hipoglucemia grave y como decíamos, las hipoglucemias frecuentes, y sobre todo, si son nocturnas, pueden llevar a hipoglucemias inadvertidas. Además, esto en ocasiones tiene que ver con marcar unos objetivos muy bajos. Si el objetivo es estar muy cerca de 70 mg/dl, la probabilidad de caer por debajo de 70 mg/dl aumenta. Sin embargo, es más frecuente que las hipoglucemias graves se produzcan en contextos de insuficiente control metabólico, con HbA1c altas y elevada variabilidad glucémica, tal y como reflejan algunos registros de datos de pacientes con diabetes tipo 1. (T1D Exchange registry)

3.Situaciones puntuales en las que convergen factores de riesgo.

Existen determinados factores que en un momento dado pueden disminuir puntualmente la respuesta del organismo ante la hipoglucemia, provocando una situación de mayor vulnerabilidad a la hipoglucemia grave. El ejercicio y el sueño por ejemplo, pueden disminuir la capacidad de respuesta contrarreguladora. Las hipoglucemias repetidas en un mismo día, también alteran esta respuesta, por lo que es importante ajustar las dosis de insulina basal los días en los que se han producido varias hipoglucemias, especialmente hay que tener esto en cuenta si se realiza ejercicio después de una hipoglucemia. La ingesta de alcohol, factor a tener en cuenta en adolescentes, supone un riesgo importante de hipoglucemia, ya que bloquea la liberación de glucosa hepática y hace que no exista respuesta al glucagón.

OBJETIVO: CERO HIPOGLUCEMIAS GRAVES

Centrándonos en estos 3 contextos y desmontando los mitos que existen alrededor de la hipoglucemia, podremos encontrar las claves para evitar que se produzcan hipoglucemias graves.

Dra. Patricia Enes

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